L’emphysème fait partie des trois grandes maladies qui provoquent une broncho-pneumopathie chronique obstructive, avec la bronchite chronique et l’asthme. Elles correspondent toutes les trois à des mécanismes différents, mais aboutissent toutes au même phénomène, qui est l’obstruction des voies aériennes, et en particulier l’élévation de la résistance à l’écoulement de l’air pendant l’expiration.
COMPRENDRE
L’emphysème pulmonaire se caractérise par une dilatation permanente des voies respiratoires situées au-delà de la bronchiole terminale, avec ou sans destruction des parois alvéolaires.
LES VARIÉTÉS D’EMPHYSÈME
Il existe deux types d’emphysème diffus :
- l’emphysème centrolobulaire qui atteint exclusivement les bronchioles respiratoires et respecte les structures alvéolaires et artériolo-capillaires. Il est une complication de la bronchite chronique.
- l’emphysème panlobulaire qui est caractérisé par une destruction et une dilatation massives de l’acinus, ainsi que par une destruction de la circulation artériolo-capillaire.
Ces deux types d’emphysème peuvent s’associer.
Dans l’emphysème panlobulaire, les structures aériennes et vasculaires détruites ne participent plus à l’hématose. Mais la ventilation alvéolaire reste normale par augmentation de la ventilation globale. Il n’y a pas d’effet shunt puisque la destruction vasculaire réduit la surface d’échange et la capacité de transfert des gaz.
De ce fait, l’hypoxémie est peu importante, il n’y a pas de polyglobulie ni d’hypertension artérielle pulmonaire. Le débit cardiaque étant bas, l’on n’encourt aucune évolution vers une hypertrophie cardiaque droite.
Le syndrome obstructif est lié à la perte d’élasticité du tissu pulmonaire. La gravité de l’emphysème dépend du pourcentage restant de parenchyme pulmonaire sain : s’il ne reste qu’un quart de la surface d’échange, le pronostic de l’emphysème est mauvais.
LES CAUSES DE LA MALADIE
Les causes exactes de l’emphysème et de la destruction des alvéoles pulmonaires sont encore inconnues. Il est certain que le tabac a un rôle aggravant, mais certains fumeurs sont beaucoup plus atteints que d’autres. Il semble que la lésion de base de l’emphysème soit provoquée par des enzymes protéolytiques libérées par les leucocytes au cours de la réaction inflammatoire. Le tabac fait partie de ces facteurs irritants qui seraient à l’origine de la libération de ces enzymes. Celles-ci sont neutralisées en principe par des sécrétions à effet antiprotéolytique. On connaît précisément une maladie où il y a un déficit en alphal-antitrypsine, et qui est responsable d’une forme familiale d’emphysème, de pronostic grave. Mais l’existence de cette maladie est bien évidemment loin d’expliquer la grande majorité des cas d’emphysème.
RECONNAÎTRE
Le symptôme principal de l’emphysème est la dyspnée d’effort, mais sans signes d’hypersécrétion bronchique. Cette dyspnée devient progressivement plus grave au fil des années. À un stade avancé, elle survient au moindre effort, par exemple en parlant ou en se rasant.
L’EXAMEN CLINIQUE
À l’examen, on ne trouve pas de cyanose, ni d’hippocratisme digital. La maigreur peut être impressionnante. Le thorax est en forme de tonneau, en raison de la distension des poumons, et il se soulève en masse à l’inspiration : on a l’impression que le malade hausse constamment les épaules. On peut observer également un tirage des muscles intercostaux, c’est-à-dire une légère dépression des espaces intercostaux à chaque inspiration, témoignant de l’effort réalisé par le malade pour respirer. L’expiration est prolongée et se fait lèvres pincées. À l’auscultation, on entend difficilement le murmure vésiculaire. À la percussion la sonorité de la cage thoracique est parfois exagérée
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
- La radiographie pulmonaire : le diaphragme est abaissé, la trame vasculaire raréfiée. On observe parfois une hyperclarté diffuse. Le coeur est petit, en « goutte », et les artères pulmonaires sont normales.
- L’exploration fonctionnelle : elle montre un syndrome obstructif avec chute du VEMS et du rapport VEMS/CV Le volume résiduel est augmenté. La capacité de transfert du gaz carbonique vers les alvéoles est abaissée.
- Les gaz du sang sont normaux au repos. À l’effort, on observe une baisse de la concentration d’oxygène dans le sang.
- L’électrocardiogramme est proche de la normale.
TRAITER
Le traitement de l’emphysème repose sur les mêmes principes que celui de la bronchite chronique. Il est absolument nécessaire d’arrêter de fumer, de prévenir les infections pulmonaires, et d’éradiquer les foyers d’infection des régions ORL ou dentaires.
Le traitement vise surtout à retarder l’évolution de la maladie, qui se fait lentement vers l’aggravation, l’invalidité et l’amaigrissement. Il y a parfois des complications du type pneumothorax ou surinfections, qui aggravent la dyspnée et peuvent être à l’origine d’une insuffisance respiratoire aiguë.
Le traitement bien conduit retarde sensiblement l’évolution de cette maladie grave, qui, après plusieurs années ou dizaines d’années d’évolution, aboutit invariablement à une insuffisance respiratoire importante.
